Klassifikationen

Die Kenntnis der Klassifikationen ist essentiel für die Therapieentscheidung. Hierzu stehen, basierend auf Studienergebnissen, von den Fachgesellschaften ausgearbeitete Algorithmen, zur Verfügung.

Positionspapier ACT Knie.pdf (165,2 KB)

Die Einteilung der Knorpelschäden erfolgt nach dem Schweregrad der Knorpelverletzung, bzw. Degeneration. Hierzu steht die alte Klassifikation nach Outerbridge und die neuere, etwas differenziertere Klassifikation nach ICRS, zur Verfügung. Letztere unterscheidet nach dem Grad der Schädigung, dem Ausmaß bzw. der Größe des Defektes und der Lokalisation, z.B. Kniescheibe oder Oberschenkelgelenkrolle.

Für verletzungsbedingte (traumatische) Knorpelschäden kommt die Klassifikation nach Bauer und Jackson zur Anwendung.




Outerbridge-Klassifikation

Grade

  • Grad 0: Normaler gesunder Gelenkknorpel
  • Grad 1: Knorpelerweichung und Knorpelschwellung
  • Grad 2: Oberflächliche Risse, die nicht bis auf den Knochen reichen und nicht Größer als 1,77cm groß sind 
  • Grad 3: Risse die bis auf den Knochen reichen ohne dass dabei der Knochen frei liegt und die nicht größer als 1,77cm sind
  • Grad 4: Der Knochen unter dem Knorpel liegt frei, sog. Knochenglatze.

Bilder

Outerbridge 0
Outerbridge 1
Outerbridge 2
Outerbridge 3
Outerbridge 4




ICRS-Klassifikation

Grade

Grad 0: Normal
Grad 1: Fast normal, weicher Knorpel ganz oberflächliche Risse und Rauhigkeit
Grad 2: Knorpeldefekte bis zu einer Tiefe von 50% der Knorpeldicke
Grad 3: Knorpeldefekte zwischen 50 und 100% der Knorpeldicke, jedoch ohne freiliegendem Knochen
Grad 4: Freiliegender Knochen

Bilder

ICRS Grad 0
ICRS Grad 1
ICRS Grad 2a
ICRS Grad 2b
ICRS Grad 3
ICRS Grad 4




Bauer & Jackson-Klassifikation

  • Typ I: Linearer Typ
  • Typ II: Sternförmige Fraktur
  • Typ III: Lappenartiger Riss
  • Typ IV: Kraterförmiger Defekt
  • Typ V: Fibrillation
  • Typ VI: Degeneration

**Nachfolgend werden die verschiedenen knorpelregenerativen OP-Techniken im einzelnen dargestellt. Die Erläuterungen basieren auf der aktuellen Studienlage Stand 09.2018 und sind für ein ärztliches Publikum ausgelegt. **
Die Darstellung besteht aus einem Auszug des Inhaltes, welcher im KnorpelForum, dem internen Bereich des QKG, zu finden ist. Dort sind wesentlich mehr Informationen zu den einzelnen Techniken und der aktuellen Studienlage mit den dazugehörigen Publikationshinweisen, hinterlegt. Zum KnorpelForum haben nur Mitglieder vollumfänglichen Zugang.

Mikrofrakturierung

Die Mikrofrakturierung (MIF) gibt es seit 1985. Aber erst 1997 wurde das Verfahren durch Steadman erstmals veröffentlicht.

Indikation für Steadman zur MIF:
bei kleinen 2-3 cm² großen Knorpeldefekten 3-4 Grades nach Outerbridge mit weitgehend intaktem contained Umgebungsknorpel und max. geringfügiger Beinfehlstellung 2-3 Grad, Bandstabilität

Technik MIF:
Cartilage repair with the microfracture technique involves several systematic steps, including debridement to a stable cartilage margin (A), careful removal of the calcified cartilage layer (B), and homogenous placement of microfracture penetrations within the cartilage defect ©, with resultant complete defect fill by a well-anchored mesanchymal clot (D).

Defektpräparation:

  • Muss offen oder arthroskopisch senkrecht zum gesunden Umgebungsknorpel präpariert werden!
  • Gilt für alle knochenmark- stimulierenden Techniken und die MACT
  • Langlöcher sind unbedingt zu vermeiden, ebenso wie einen Knochenwall, da es hierdurch zu vermehrter Ossifikation des Regeneratknorpels kommen kann.
  • Wichtiger als die Größe des Defektes ist die Höhe, des den Defekt umgebenden Knorpels. Der Defekt muss contained sein (contained bedeutet, das unter Belastung der gesunde Umgebungsknorpel das Defektareal schützt).
  • Die kalzifizierende Knorpelschicht muss vollständig entfernt werden, am besten mit einer Kürette, ohne dabei den subchondralen Knochen zu verletzten.
  • Tiefe der Perforationen 2-4 mm; keine konfluierenden Perforationen
  • Beinachsfehler kleiner 25% varus /valgus

Vorteile der MIF:

  • Ist kostengünstig
  • Ist einzeitig
  • Ist wenig invasiv, da arthroskopisch
  • Zeigt mittelfristig zufriedenstellende Ergebnisse

Nachteile der knochenmark-stimulierenden Techniken:

  • Auf Defekte kleiner 2-3cm2 beschränkt
  • Häufig keine guten Langzeitergebnisse
  • Aus reinem Knorpeldefekt wird Knorpel-Knochendefekt
  • Häufiger subchondrale Zysten oder intraläsionale Osteophyten
  • Meist minderwertiges faserknorpeliges Regenerat
  • Dreifach höhere Versagerrate, wenn hiernach eine MACT erfolgt

Nachbehandlung:

  • Die Nachbehandlung ist die Gleiche wie bei anderen knochenmark- stimulierenden Techniken und der MACT!
  • Sie erfordert eine 6 wöchiger Teilbelastung mit Bodenkontakt.
  • Sie erfordert eine CPM Therapie für 4-6 Wochen postoperativ!

Fazit:
Die MIF sollte nur noch mit großer Zurückhaltung ausgeführt werden, da es deutlich bessere Alternativen zu diesem Verfahren gibt. Die Literatur hierzu ist eindeutig. Wenn eine knochenmark-stimulierende Technik zur Anwendung kommen soll, sollte diese eher durch eine Nanofrakturierung ersetzt werden.

QKG e.V.

Der „Qualitätskreis Knorpel-Repair & Gelenkerhalt e.V.“ (QKG) besteht aus einer Gruppe von Ärzten und Wissenschaftlern, die sich intensiv mit gelenkerhaltenden konservativen und operativen Behandlungen der Gelenke beschäftigen.

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