Knie seitlich

Matrixinduzierte autologe Chondrozyten-Transplantation (MACT)

Historie

Die erste autologe Chondrozytentransplantation mit Zellsuspension und Periostlappen erfolgte 1987 durch Mats Brittberg. Veröffentlicht wurde diese Technik 1994 im New England Journal of Medicine.

 

Die zweite Generation der ACT fand ab 1997 mit Applikation einer Knorpelzellsuspension unter eine Kollagen I-III Matrix (Chondrogide® Fa. Geistlich) statt.

 

Die dritte Generation der ACT, die matrixinduzierte Autologe Chondrozyten-Transplantation (MACT) ist eine ACT, bei der die kultivierten Knorpelzellen schon in die Matrix (Kollagen/ Hyaluronsäureflies) integriert wurden. Novocart 3D®; Novocart Inject®

 

Eine weitere Form der ACT ist die rein autologe Knorpelzelltransplantation mit Spherox®. Das sind Knorpelzellhaufen, die in dreidimensionalem Raum neben der Zellvermehrung schon interzelluläre Matrix gebildet haben und als kleine Kügelchen in den Knorpeldefekt appliziert werden.

 

Mehr Details und aktuelle Literaturangaben können QKG-Mitglieder in unserem Knorpelforum einsehen.

Ablauf

Die MACT ist ein zweizeitiges Verfahren, bei dem im ersten Schritt nach radiologischer und arthroskopischer Indikationsstellung mit einer Stanze eine kleine Knorpel-Knochenbiopsie aus der intercondylaren Notch gewonnen wird.

 

Diese Biopsie wird dann in ein autorisiertes Labor Codon / TETEC oder BioTissue gesendet und dort kultiviert und nach ca. 3-6 Wochen, je nach Produkt zur Transplantation als Matrix, Gel oder Spheroide zurückgeschickt.

 

Da es sich bei der MACT um ein Knorpelregenrationsverfahren handelt, das wie ein Medikament als ATMP eingestuft ist und somit zur Durchführung eine Erlaubnis gemäß §13 AMG, einer Entnahmeerlaubnis nach § 20b AMG und einer Herstellererlaubnis nach § 20c AMG bedarf, wird schnell klar, dass es sich hierbei um ein sehr aufwendiges, teures und anspruchsvolles Verfahren handelt.

Rechtsprechung

Die MACT ist aktuell in Deutschland für das Knie-, Hüft- und Sprunggelenk zugelassen. Eine Kostenerstattung im Rahmen der GKV erfolgt nur für das Knie- und Hüftgelenk.


Qualifikation der ärztlichen Person nach §8d Abs.1 TPG und §20b Abs.1 Nr.1 AMG (Approbation, Facharztanerkennung, Lebenslauf) und des mitwirkenden Personals (müssen benannt werden).


Implantation der kultivierten Zellen erfolgt gemäß §8d TPG und ist nicht genehmigungspflichtig.


Genehmigung nach §20b Abs.2 AMG – betrifft Entnahmeeinrichtung

Erlaubnis für die Gewinnung von Gewebe und die Laboruntersuchung

  • Eine Einrichtung, die zur Verwendung bei Menschen bestimmte Gewebe gewinnen oder die für die Gewinnung erforderlichen Laboruntersuchungen durchführen will, bedarf einer Erlaubnis der zuständigen Behörde

Der gemeinsame Bundesausschuss (GBA) fordert für die Implantationseinrichtung:
§3 Verbindliche Anforderungen an die Qualität und Dokumentation

Folgende Parameter sind in der Krankenakte zu dokumentieren:

  • Diagnose die zum Einsatz der MACT geführt hat
  • ICRS Grad
  • Defektgröße und -Lokalisation

§3 Verbindliche Anforderungen an die Qualität und Dokumentation. In der Krankenakte zu dokumentierende Parameter :

  • Ausgemessene Beinachse
  • Bandstabilität nach Lachman
  • Arthrosegrad nach Kellgren und Lawrance
  • Vitalität der implantierten Zellen in %
  • Standardisierter Score mit präoperativer Erfassung der Kniegelenksfunktion, z.B. Knee Society Score

Nachbehandlung nach MACT

Siehe Nachbehandlung nach knorpelregenerativen Eingriffen.

indikationen und Kontraindikationen

Indikation zur MACT

  • Vollschichtiger symptomatischer Knorpelschaden Grad III-IV nach ICRS und OD Stadium 3 u.4 nach ICRS
  • Defektgröße: ab 2,5cm² / ab 4 cm² aktuell alternativlos!
  • Alter: bei Kindern und Jugendlichen möglich, bis ca. 55 Jahre sinnvoll
 

Kontraindikation zur MACT:

  • Arthrose Stad. 3-4 nach ICRS
  • entzündliche Gelenkerkrankungen
  • Achsfehlstellung >3-5 Grad
  • ursächliche Begleitpathologien, die nicht mitbehandelt werden
  • funktionell subtotale Meniskusresektion
  • Alter < 14J bzw. offene Wachstumsfugen
  • Nicht erfüllbare Erwartungshaltung

Vor- und Nachteile der MACT

Vorteile

  • Auch arthroskopisch durchführbar
  • Sehr gute Studienlage auch mit aktuell 10 Langzeitstudien
  • Die Histologie nach MACT kommt dem physiologischen hyalinen Knorpelgewebe am nächsten.
  • Das Alter ist keine Kontraindikation, wenn keine Arthrosezeichen vorliegen.
  • Keine signifikante Arthroseprogression über 10 Jahre Follow-up.

 

Nachteile

  • Technisch relativ anspruchsvoll
  • Es ist ein zweizeitiges Verfahren, bei dem im ersten Schritt nach radiologischer und arthroskopischer Indikationsstellung mit einer Stanze ein bis drei kleine Knorpel-Knochenbiopsien aus der intercondylaren Notch gewonnen werden.
  • Es ist ein teures Verfahren.
  • Durch die Einschätzung der EMA als Medikament benötigt man die Herstellererlaubnis nach § 20c AMG, was mit hohen administrativen Hürden versehen ist.

Ergebnisse nach MACT

Durch die gut zwanzigjährige Erfahrung mit der MACT -1998 MACI®- liegen mittlerweile hochwertige randomisierte AMG-Studien und zahlreiche Studien zu den Langzeitergebnissen des Verfahrens vor. Diese zeigen gute und sehr gute Ergebnisse mit niedriger Versagerrate auch über Zeiträume von mehr als 10 Jahren, sodass die MACT als Benchmark für andere Knorpelregenrationsverfahren angesehen werden kann.

 

Die MACT ist zwar teuer, technisch relativ anspruchsvoll, zweizeitig, mit aufwendiger Logistik, Kostenübernahmeproblematik und Voraussetzung ist Genehmigung der zuständigen Landesregierung,

 

Aber die MACT ist aktuell das erfolgversprechendste Verfahren mit den besten Langzeitergebnissen.

 

Sie ist kosteneffektiv, wie unabhängige Studien aus Deutschland, USA und England nachweisen konnten.

 

Histologische Studien konnten zeigen, dass die MACT in der Lage ist in einem hohen Prozentsatz „Hyalin-like Cartilage“ zu bilden.

 

Dabei ist das Alter alleine ist keine Kontraindikation, wenn keine Arthrose vorliegt.

In den ersten 12-15 Monaten besteht die größte klinische Verbesserung.

 

Keine signifikante Arthroseprogression über 10J-Follow-up

 

MACT relevante Komplikationen sind:

  • Arthrofibrose
  • Teilablösung
  • persistierendes oder erneut auftretendes Knochenmarködem im Verlauf
  • Zysten
 

Die besten Ergebnisse können erwartet werden, wenn

  • junger Patient
  • kurze Anamnese
  • Keine Voroperation
  • keine Arthrose Grad 2-3
  • gesunder Umgebungsknorpel
  • kleine Läsion
  • Hoher Basis-Lysholm-Score
  • gute Compliance
 

Eher schlechtere Ergebnisse sind zu erwarten, wenn

  • lange Beschwerdeanamnese
  • Vor-Operationen
  • Mehrere Defekte
  • Arthrosegrad 2 u. 3 nach Kelgreen und Lawrence
  • Niedriger Lysholm Basiswert
  • degenerativer Umgebungsknorpel
 

Mehr Details und Alle Informationen zur den Ergebnissen sind Evidenz basiert. Mehr Details, Bildmaterial und Videos zu den einzelnen Techniken, sowie Literaturquellen können QKG-Mitglieder in unserem Knorpelforum einsehen. Werden Sie Mitglied!

fazit aus sicht des qkg

  • Die MACT ist teuer, anspruchsvoll, mit regulatorischen Hürden und aufwendiger Logistik verbunden, aber
  • Die MACT ist kosteneffektiv und ab 4 cm² alternativlos!
  • Die MACT gilt als Benchmark für alle anderen knorpelregenerativen Verfahren und besitzt auch im Langzeitverlauf die besten klinischen und histologischen Ergebnisse.
  • Die MACT ist auch ein sehr gut geeignetes Verfahren bei osteochondralen traumatischen Defekten oder der osteochondrosis dissecans. Dann kann der Knochendefekt mit autologer Spongiosa oder kortikospongiösen Zylindern aus den distalen Femurcondylen, der proximalen Tibia oder dem Beckenkamm gewonnen und in den Defekt implantiert werden und anschließend der chondrale Defekt mit einer Matrix verschlossen werden.

 

Alle Informationen zur den beschriebenen Verfahren sind Evidenz basiert. Mehr Details, Bildmaterial und Videos zu den einzelnen Techniken, sowie Literaturquellen können QKG-Mitglieder in unserem Knorpelforum einsehen. Werden Sie Mitglied!